Środa z NFZ: Zmiany w refundacji wyrobów medycznych

Biustonosze i gorsety dla amazonek, aparaty mierzące skuteczność leczenia przeciwzakrzepowego, rajstopy uciskowe dla chorych z zakrzepicą, wkładki ortopedyczne na zamówienie dla diabetyków to niektóre z wyrobów medycznych, które od stycznia refunduje NFZ. Zmieniono także limity refundacyjne wielu wyrobów, tak, aby pacjenci, którzy z nich korzystają, mogli otrzymać przedmioty dobrej jakości. Skorzystają chorzy z kilkunastu grup, którzy wyrobów medycznych potrzebują na co dzień. W 2023 r. Łódzki NFZ zrefundował rekordową liczbę 266 tysięcy zleceń na wyroby medyczne i wydał na to 146 milionów zł.

Nowelizacja rozporządzenia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie wprowadza zmiany postulowane przez pacjentów i organizacje, które ich zrzeszają.   Od 1 stycznia 2024 r. wprowadzono zmiany limitów refundacji m.in. cewników hydrofilowych, osprzętu do pomp insulinowych, ortez, protez i obuwia ortopedycznego oraz wyrobów dla pacjentek po operacjach mastektomii. Refundowane są też nowe wyroby. Najważniejsze zmiany to:

• refundacja aparatów do pomiaru INR/PT dla pacjentów leczonych antagonistami witaminy K, wymagających regularnej kontroli wskaźnika PT/INR do ukończenia 18. roku życia lub ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca lub z migotaniem przedsionków z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną lub posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności. Dzięki refundacji aparatu ma poprawić się przestrzeganie farmakoterapii oraz polepszyć i ułatwić monitorowanie leczenia, a także w uzasadnionych medycznie przypadkach zmiana w dawkowaniu leków.
• refundacja wkładek ortopedycznych wykonywanych na zamówienie razem z badaniem rozmieszczenia nacisków na podeszwie stóp – to ułatwienie dla pacjentów z cukrzycą, ma służyć profilaktyce pierwotnego lub wtórnego owrzodzenia u tych chorych i diabetyków z zespołem stopy cukrzycowej.

Białe laski,  ze względu na ich funkcjonalność i zastosowanie, podzielono i dla każdego rodzaju ustalono odrębny limit refundacyjny.  Dlaczego to ważne?  Bożena Bawolak, przedstawicielka Polskiego Związku Niewidomych w Łodzi: Wbrew pozorom białe laski różnią się od siebie, laski mają różne zastosowanie, dla osoby zdrowej nie ma to znaczenia, dla osoby niedowidzącej lub niewidomej ma ogromne.  Biała laska przede wszystkim musi chronić niewidomego. Stanowi niejako przedłużenie jego dłoni, którą jest w stanie zbadać najbliższe otoczenie, wykryć przeszkody, ominąć je, odnaleźć dalszą drogę. Dostarcza informacji o podłożu znajdującym się przed osobą niewidomą, pomaga określić jego fakturę. Umożliwia wykrycie nierówności terenu, krawężnika, a nawet ominięcie kałuży.  Biała laska to niezastąpione narzędzie dla osób niewidomych, ociemniałych, głuchoniewidomych czy słabowidzących, które pozwala im na samodzielne poruszanie się oraz zwiększa ich mobilność. Przez korzystanie z białych lasek, osoby niewidome czy niedowidzące zyskują większą swobodę w przemieszczaniu się, co znacząco wpływa na poprawę ich jakości życia. Właściwie dobrana laska ortopedyczna pozwala na większą samodzielność, poprawia komfort codziennego funkcjonowania. Zmiany, które weszły od 1 stycznia br. są niezwykle ważne do środowiska osób niewidomych. Obecnie można uzyskać i zrealizować kilka zleceń jednocześnie np. na laskę orientacyjną, na laskę sygnalizacyjną oraz na dodatkową końcówkę, co jest dużym ułatwieniem dla osoby niepełnosprawnej. Wiele osób jeszcze nie wie, że zmieniły się zasady dofinansowania. Dlatego tak ważne jest, żeby rozmawiać o potrzebach osób niewidomych czy niedowidzących.

Amazonki, czyli panie po usunięciu jednej lub obu piersi zyskały nowe wyroby dedykowanych właśnie im, czyli rękawy profilaktyczne kompresyjne okrągłodziane, gorsety pooperacyjne i biustonosze. Zwiększono także limit refundacyjny na protezy piersi oraz peruki. Ewa Maciejewska  Prezes Stowarzyszenia Łódzki Klub Amazonka:  Limit finansowania na peruki nie był zmieniany od lat. Możliwość korzystania z wyrobu medycznego jakim jest peruka istotnie podnosi komfort życia codziennego pacjentki. Ze względu na oczekiwania kobiet standard peruk jest podwyższany, w zakresie doboru włosów, koloru, fryzur. Działania te przyczyniają się do  poprawy jakości życia , skrócenia czasu choroby, szybszego powrotu do aktywności społecznej. Dobrej jakości  peruka  umożliwia pacjentce  odnaleźć się w życiu na nowo, dobrze poczuć się we własnym ciele , a często podjąć decyzję o dalszym  leczeniu- chemioterapii.

Nowe limity na ortezy, protezy i obuwie ortopedyczne wykonywane na zamówienie ustalono na podstawie danych rynkowych, a także – w przypadku osób posiadających orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności - możliwości uzyskania przez nie dodatkowego dofinansowania do zakupu wyrobów medycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON).  Pacjentom umożliwiono także realizację wybranych zleceń (np. krtań elektroniczna, cewniki, inhalator ) drogą wysyłkową, o co postulowali chorzy.

Kto i kiedy ma prawo do refundacji?

Narodowy Fundusz Zdrowia pokrywa część lub całość poniesionych przez pacjenta kosztów zakupu określonego wyrobu medycznego. Każdy ubezpieczony ma prawo otrzymać refundowany sprzęt medyczny, rehabilitacyjny, ortopedyczny, a także środki pomocnicze. refundację mogą Refundację  mogą otrzymać zarówno pacjenci w placówkach z umową z NFZ, jak i Ci korzystający z leczenia prywatnego.

• Przedmioty ortopedyczne to przyrządy niezbędne do samodzielnego funkcjonowania osoby niepełnosprawnej, np. protezy, kule, wózek inwalidzki.
• Środki pomocnicze to przedmioty, które w znacznym stopniu ułatwiają funkcjonowanie osoby niepełnosprawnej w środowisku społecznym lub wręcz to umożliwiają, np. pomoce optyczne dla niedowidzących, aparaty słuchowe, cewniki.

Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne może wystawić tylko lekarz do tego uprawniony w ramach wizyty lekarskiej. Zlecenia na wyroby medyczne mogą być wystawiane maksymalnie na 12 miesięcy.

Niektóre wyroby, jak np. pieluchomajtki, przysługują chorym comiesięcznie. Zlecenia na nie mogą być wystawione na dłużej niż jeden miesiąc. Wówczas pacjent realizuje takie zlecenie sukcesywnie.

Kto może wystawić zlecenie na wyroby medyczne

W przypadku określonych specjalistycznych wyrobów medycznych, zlecenie musi być wystawione przez lekarza z określoną specjalizacją. Przykład:

• Ortezy i stabilizatory, wózki inwalidzkie aluminiowe oraz specjalne pionizatory powinien zlecić lekarz posiadający specjalizację w jednej z następujących dziedzin: ortopedii, traumatologii, chirurgii ortopedycznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurochirurgii lub neurochirurgii i neurotraumatologii, chirurgii ogólnej, neurologii, neurologii dziecięcej, reumatologii, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej lub rehabilitacji medycznej

Od 1 stycznia 2020 roku pacjent nie musi już przychodzić do NFZ, aby potwierdzić zlecenie wystawione przez lekarza. Potwierdza je lekarz w systemie informatycznym.

Gdzie zrealizować zlecenie

Refundowane wyroby medyczne można kupić w punktach, które mają umowę z NFZ na realizację zaopatrzenia w wyroby medyczne. Są to najczęściej sklepy medyczne lub apteki. Nie obowiązuje rejonizacja, to pacjent decyduje, gdzie dokona zakupu. Jeśli pacjent podzieli zlecenie na części, to każdą część musisz zrealizować w punkcie, w którym zostawi zlecenie.

Wartość refundacji jest stała i w zależności od kodu NFZ na wybrany produkt wynosi 70% lub 100% limitu określonego w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

Przykład: Limit dofinansowania na wózek inwalidzki może wynosić 100%, czyli 600 zł w przypadku standardowego wózka inwalidzkiego stalowego, 1700 zł dla wózka inwalidzkiego aluminiowego lub 3000 zł w przypadku wózka inwalidzkiego specjalnego, natomiast na balkonik, chodzik lub podpórkę limit wynosi już tylko 70% z kwoty 240 zł. Ortezy i stabilizatory dla osób dorosłych refundowane są w 90%, a dla dzieci do 18. roku życia w 100%.

Częstotliwość ubiegania się o następny produkt w ramach tego samego kodu refundacyjnego ustala Ministerstwo Zdrowia, np. dla wózka inwalidzkiego okres ten wynosi 4 lata, a w przypadku balkonika rehabilitacyjnego  - 5 lat.

Produkty mogą różnić się ceną i jakością. Pacjent może wybrać wyrób droższy niż limit refundacji i dopłacić różnicę między ceną brutto wyrobu a kwotą refundacji. Każdy punkt, który ma umowę z NFZ na realizację zaopatrzenia w wyroby medyczne, musi mieć przynajmniej jeden produkt w grupie w cenie limitu z rozporządzenia.

Wyroby medyczne w Łódzkiem

Liczba zleceń na wyroby medyczne, które otrzymują pacjenci rośnie na przestrzeni lat. W 2020 pacjent potwierdzili odbiór ponad 190 tys. wyrobów, w 2022 roku 222 tys., natomiast w 2023 roku rekordowo 266 tys. wyrobów.

W roku 2020 NFZ zapłacił 78,8 mln zł, w 2022 roku 102,4 mln zł, natomiast w 2023 r. aż 146,6 mln. Zł!

Z danych Łódzkie Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że na przełomie ostatnich lat najwięcej wystawiano zleceń na aparaty słuchowe (7,4 tys. w 2020 r. a zrealizowanych 6,5 tys. , 13,8 zleceń z tego zrealizowano prawie 10 tys. zleceń).